Аттестационный отчет «Переливание крови»

Переливание крови

Переливание крови — это введение с лечебной целью в сосу¬дистое русло пациента (реципиента) крови здорового человека (донора). Известны попытки переливания крови еще в 17 веке. Кровь ягненка успешно была перелита человеку во Франции в 1667 г. Поскольку тогда врачи не знали состава крови, неудач при переливании крови было много. После долгого перерыва, в 1820 г в Англии акушер Бландел, а в 1832 в России акушер Вольф, спасая рожениц от послеродового кровотечения, пере¬лили им кровь человека.

Ученый К. Ландштейнер в 1901 г. открыл три группы кро¬ви, а в 1907 г. Я. Янский описал IV группу крови. Его класси¬фикация групп крови, предложенная в 1921 г., была, принята как международная. В 1926 г. в Москве был организован Цент¬ральный институт переливания крови.

В настоящее время вопросами переливания крови занимают¬ся центральный и республиканский институты переливания крови, областные и городские станции переливания крови, от¬деления переливания крови крупных больниц и клиник.

Донор — человек, добровольно сдающий свою кровь. Благо¬даря донорскому движению в нашей стране имеется и постоян¬но обновляется банк крови и препаратов крови. Для трансфузий применяется донорская кровь (свежая и консервированная) и собственная кровь пациента (аутокровь).

Кровь является уникальным лечебным средством, незамени¬ма при качественном и количественном восполнении кровопотери, обеспечивает увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), содержание форменных элементов, гемоглобина, белка плазмы, повышение иммунорезистентности, факторов сверты¬ваемости крови (при прямом переливании).

В процессе заготовки, хранения, переливания крови происхо¬дит ряд изменений, ухудшающих ее первоначальные качества.

Добиться идеальной совместимости крови донора и реципи¬ента из-за сложности ее антигенной структуры практически невозможно, особенно в тех случаях, когда для переливания требуются большие количества крови и ее приходится брать от нескольких доноров.

По этой причине с целью профилактики осложнений переливания крови в настоящее время применяются только по жиз¬ненным показаниям. Если возможно излечение пациента без гемотрансфузии, ее проводить не следует.

Показания к переливанию крови

Абсолютно переливание крови показано тогда, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения.

Наиболее часто показаниями к переливанию крови являют¬ся следующие показания:

1. Острая кровопотеря средней тяжести и тяжелая {20% ОЦК и более)

2. Травматический шок.

3. Ожоговая болезнь.

4. Тяжелые анемии различного происхождения.

5. Септический шок (при острых и хронических гнойных процессах).

6. Отравления различными ядами.

7. Истощение организма вследствие различных причин.

Противопоказания к переливанию крови.

Абсолютные противопоказания:

1. Тяжелая печеночная недостаточность.

2. Острая и хроническая почечная недостаточность.

3. Травмы и заболевания головного мозга (ушиб, инсульт, тромбоз, опухоль, отек мозга и т.д.)

4. Острая и тяжелая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

5. Милиарный туберкулез.

6. Свежие инфаркты миокарда, почек, легких, селезенки.

Относительные противопоказания:

1. Острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов.

2. Аневризма аорты.

3. Тяжелая ишемическая болезнь сердца.

4. Резко выраженная гипертоническая болезнь.

5. Эндокардит в активной фазе.

6. Склонность к аллергическим реакциям и заболеваниям.

Кровь, используемая для трансфузий.

1. Нативная донорская кровь, то есть кровь, переливаемая непосредственно от донора (прямое переливание) содержит прак¬тически все составные части нормальной крови.

2. Свежестабилизированная донорская кровь, имеющая срок хранения не более 1 суток. В качестве стабилизатора использу¬ют цитрат натрия. В крови сохраняются жизнеспособные тром¬боциты и лейкоциты, многие факторы свертывания крови.

3. Консервированная донорская кровь (непрямое перелива¬ние) — цельная с добавлением антикоагулянтов (цитрат натрия, гепарин).

Обладает многими свойствами свежей крови (заместитель¬ное, дезинтоксикационное, гемостатическое, иммунобиологичес¬кое, питательное, стимулирующее), но чем дольше храниться, тем больше отличается от внутрисосудистой крови. Так, к кон¬цу первой недели хранения в консервированной крови нет фун¬кционирующих тромбоцитов и лейкоцитов, треть донорских эритроцитов разрушается сразу после трансфузии, гемолизируется тем больше эритроцитов, чем дольше срок хранения.

Функции крови по переносу газов утрачивается наполовину в течение недельного срока хранения. Контакт с поверхностью флакона или пластикового мешка ведет к денатурации (свора¬чиванию) белков плазмы.

4. Утильная кровь — кровь, полученная при кровопускании по поводу гипертонического криза, эклампсии, отеке легких и т. д.

5. Плацентарная кровь — кровь, взятая из плаценты через пупочную вену после отсечения пуповины. Стабилизируется цитратом натрия. Хранится до 8-12 дней.

6. Трупная кровь может быть взятавнезапно умерших людей (электротравма, закрытая механическая травма и др.) не позднее 6 часов после смерти.

7. Аутокровь — кровь, взятая у пациента за несколько дней до операции (аутогемотрансфузия) или кровь, излившаяся в серозные полости (плевральную, брюшную, перикард) при условии отсутствия загрязнения (реинфузия или обратное пере¬ливание крови). Кровь, излившуюся в полости очень бережно

(через электроотсос) собирают в градуированный сосуд. Для ста¬билизации используют гепарин (1000 ЕД на 500 мл крови) или 4 % раствор цитрата натрия (50 мл на 500 мл крови). Затем кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли. Переливание аутокрови производится сразу же после ее сбора струйно или

капельно без каких-либо предварительных проб.

Реинфузию в любых случаях следует предпочесть переливанию препаратов крови.

 

Препараты и компоненты крови

Белковые препараты

Альбумин 5-10 % и 20 % растворы. Готовится из плацен¬тарной или донорской крови.

Поддерживает осмотическое давление крови, повышает ар¬териальное давление, привлекает и удерживает тканевую жид¬кость в кровяном русле.

Показания к применению: шок, ожоги, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, истощение.

Побочные действия: повышение температуры тела, боли в пояснице, крапивница.

Противопоказания: тромбозы, гипертоническая болезнь, продолжающееся внутреннее кровотечение. Вводится внутривен¬но капельно 100-500 мл.

Изогенный плазмозаменитель — 5% раствор протеина (смесь 45—80% альбумина и 20—25% альфа и бетаглобулинов). Пока¬зания те же, что и у

альбумина.

Гемостатические препараты

К ним относятся препараты плазмы крови, содержащие фак¬тор свертывания.

Антигемофильная плазма — плазма, в которой сохранились антигемофильные глобулины А и В (VIII и IX факторы сверты¬вающей системы крови). Она может быть нативной, сухой и замороженной.

Антигемофильный глобулин является фракцией плазмы. Выпускается в виде стерильного порошка. Применяется при гемофилии А.

Фибриноген — белок свертывающей системы крови. Выпус¬кается в сухом виде, растворяется в апирогенной, дважды дис¬тиллированной воде.

Показанием к переливанию фибриногена служат фибринолитические кровотечения при шоке, сепсисе, анаэробной инфекции, патологических родах; наследственная гипо — или афибриногенемия, острая недостаточность печени с дефицитом выра¬ботки фибриногена и протромбина; острый фибринолиз, развив-шийся во время тяжелых операций и др.

Противопоказания: тромбозы, инфаркты, любая гиперкоа¬гуляция крови.

Препараты местного гемостатического действия: тромбин, гемостатическая губка, фибринная изогенная пленка, биологи¬ческий антисептический тампон и др<

Иммунные препараты

Гамма — глобулиновая фракция сыворотки крови содержит основную массу антител. Введение гамма — глобулина пациенту создает временный пассивный иммунитет. Гамма- глобулин по¬лучают из плазмы реконвалесцентов или доноров, иммунизиро¬ванных соответствующими антигенами — коревым, гриппозным, столбнячным, коклюшным и др. Применяется внутримышеч¬но.

Плазму получают отделением жидкой части крови. В плаз¬ме присутствуют белки и факторы свертывания. Переливают с учетом групповой принадлежности.

Сухая плазма хранится до 5 лет, перед введением её разво¬дят дистиллированной водой.

Нативная плазма по клиническому эффекту не отличается от сухой, но хранится в холодильнике не более трех суток при t +4° С.

Плазма, замороженная при t 20°C. Хранится до 6 мес, при t 25° С. Плазма применяется при борьбе с шоком, кровопотерей, интоксикацией, для парэнтерального питания, стимуляции регенераций тканей.

Эритроцитарная масса — это взвесь эритроцитов цельной крови, из которой удалено 60—65% плазмы. Она характеризу¬ется высокой кислородной емкостью, низким содержанием ток¬сичных веществ (цитрат натрия, микроагрёгаты из денатуриро¬ванных белков и др.), а также в 2 раза реже, чем при перелива¬нии консервированной крови, возникают аллергические реак¬ции.

Тромбоцитарная масса состоит из тромбоцитов, взвешенных в плазме. Получают путем центрифугирования свежей плазмы. Используют с целью ускорения времени свертывания кро¬ви при тромбоцитопенических кровотечениях. Переливается с учетом групповой и резус-совместимости.

Лейкоцитная масса. Цель введения — замещение функцио¬нально активных лейкоцитов и стимулирующее влияние на лейкопоэз и фагоцитоз. Лейкоцитарная масса применяется при лейкопениях лучевого и инфекционного происхождения, сепсисе, лекарственных агранулоцитозах, для ускорения заживления вялозаживающих ран и язв.

Наличие у пациента антилейкоцитарных антител служит противопоказанием к введению лейкоцитной массы.

 

Определение пригодности крови к переливанию

Осматривая флакон с консервированной кровью, необходимо проверить следующее: наличие этикетки с указанием группы крови и резус-фактора (совпадающими с группой крови и резус-фактором пациента, для которого эта кровь предназначена), даты заготовки крови, фамилии донора и врача; герметичность флакона; отсутствие осадка, хлопьев, пленки на поверхности кро-ви, гемолиза крови. Четко должно прослеживаться разделение на фракции: сверху желтоватый прозрачный слой плазмы, сни¬зу темно-красный слой форменных элементов. Перед перелива¬нием кровь должна быть аккуратно перемешана и медленно со¬грета до температуры тела пациента.

Прежде чем переливать кровь необходимо проверить соот¬ветствует ли группа крови и Rh-фактор во флаконе указанию на этикетке, провести пробы на групповую совместимость, резус-совместимость и биологическую пробу. Если переливается кровь из нескольких флаконов, все вышеназванные пробы проводятся с кровью из каждого флакона.

Посттрансфузионные реакции и осложнения

При переливании крови риск различных реакций и ослож¬нений предопределен биологически. Вероятность посттрансфузионных осложнений возрастает при беременности, повторных гемотрансфузиях, при одновременном использовании крови или ее компонентов, полученных от нескольких доноров из-за пере¬крестных реакций, при нарушении или отступлении от уста¬новленных правил техники и методики переливания крови.

Различают реактивные состояния и осложнения. Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жиз¬ни. Клинически реактивные состояния проявляются общим не¬домоганием, повышением температуры тела, ознобом, болями в пояснице, головной болью, тошнотой, рвотой, зудом кожи, ал-лергической сыпью и др. Реакция начинается чаще во время гемотрансфузии, иногда через 20—30 мин. после нее и продол¬жается от нескольких минут до нескольких часов. Различают три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средние и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 19С, головной болью, познабливанием и недомо¬ганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных ме¬роприятий.

Средние реакции проявляются повышением температуры тела на 1,5—2°С, нарастающим ознобом, незначительным уча¬щением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикамен¬тозной терапии.

Тяжелые реакции сопровождаются повышением темпера¬туры тела больше чем на 2°С, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль и боль в пояснице и костях, одыш¬ка. Нередко возникает крапивница и реже отек (типа отека Квинке). Больным требуется обязательное врачебное наблюде¬ние и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечно-сосудистые препараты по на¬значению врача. Переливание крови должно быть прекращено.

В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионные реакции разделяют на пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафи¬лактические.

Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудис¬тое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержа¬щих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения.

Клинически они проявляются общим недомоганием, лихо¬радкой, головной болью и ознобом.

Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G(JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивни¬цей, одышкой, беспокойством пациента во время переливания крови или в течение первого часа после него.

Аллергические реакции проявляются через несколько ми¬нут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при перели¬вании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания на коже, одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имею¬щих антитела к человеческому JgA. Клинически они характе¬ризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокой¬ством пациента, покраснением лица, приступом удушья, уча¬щением пульса, снижении артериального давления, сыпью. «В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации.

Анафилактические реакции могут проявляться на 2-ой или 5-й день после трансфузии повышением температуры, крапив¬ницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни.

Для профилактики реакций на переливание крови необхо¬димо:

• строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови;

• использовать для трансфузий системы однократного при¬менения;

• учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности или реак¬тивность организма;

• тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

Осложнения гемотрансфузий в отличие от трансинфузионных реакций характеризуются тяжелыми клиническими про¬явлениями, представляющими опасность для жизни больного. Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по АВО или резус-факто¬ру крови. При этом развивается острое гемолитическое трансфузионное осложнение, в котором различают два периода — гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность.

Гемотрансфузионный шок развивается или непосредствен¬но в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отмечается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У боль¬шинства пациентов развивается коллапс с низким артериаль-ным давлением.

Медсестра при появлении этих признаков должна немедлен¬но прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение на¬правлено на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств — инфузионная терапия в достаточном для повышения и стабилизации артериального давления объеме, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг/кг), хлорид кальция 10 мл 10% раствора. При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% — 10 мл. Для предотвращения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — гепарин.

Единственным клиническим признаком поражения почек является олигурия или анурия, но для предотвращения острой почечной недостаточности лечение нужно начинать, не дожида¬ясь этих симптомов. Делают двустороннюю паранефральную блокаду, которая позволяет улучшить микроциркуляцию в поч¬ках. Внутривенно вводят 100-200 мг лазикса. Если после лазикса нет отделения мочи, введение осмотических диуретиков (маннитола) противопоказано. Пациенту ограничивают жидкость и проводят гемодиализ.

При переливании инфицированной крови можно заразить пациента вирусным гепатитом В, С, сифилисом, ВИЧ инфекци¬ей, малярией и другими инфекциями. Профилактикой служит тщательное обследование доноров.

В силу технических погрешностей при переливании крови могут возникать такие смертельные осложнения как воздуш¬ная эмболия, тромбэмболия легочных артерий, острая перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Профилактикой является тщательное заполнение системы для пе¬реливания крови с полным вытеснением пузырьков воздуха, капельницы с фильтрами, задерживающими сгустки крови, тром¬бы. Скорость введения при переливании больших количеств крови не должна быть высокой. Кроме того, при переливании больших количеств консервированной крови (со сроком хранения больше 5 дней), содержащей цитрат натрия, для профилак¬тики цитратной интоксикации вводят глюконат кальция (5мл 10% раствора на каждые 250 мл крови). Оставшуюся во флако¬не после переливания кровь хранят в холодильнике до 48 часов при температуре +4°С.

Уход за пациентами, перенесшими переливания крови и ее компонентов

За пациентом устанавливается наблюдение в течение суток. Медицинская сестра обращает особое внимание на общее состоя¬ние, наличие болей, на характер пульса и дыхания, измеряет и записывает протокол гемотрансфузии и температуру тела паци¬ента, частоту пульса, величину артериального давления каждые два часа в течение 8 часов. Это же время пациент находится на постельном режиме. Обязателен учет диуреза. На следующий день необходимо взять у пациента кровь на общий анализ крови и мочу на общий анализ мочи. Этикетка с флакона крови должна быть подклеена в протокол гемотрансфузии, как и результаты анализов.

Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия.

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпираллидона. Гемодез хорошо связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4—6 часов выделяется до 80% гемодеза. Гемодез ликвиди¬рует стаз эритроцитов в капиллярах при интоксикациях.

Показания к применению: тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравмати¬ческие заболевания.

Выпускают во флаконах по 100, 200, 400мл. Хранят при температуре от 0°С + 20°С.

Гемодез Н. Более низкая, чем у гемодеза молекулярная мас¬са (8000 + 2000) и более широкий диапазон применения. Со¬держит ионы Na, К, Са и С1. Снижает содержание токсических веществ, свободных жирных кислот, усиливает диурез за счет улучшения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Малотоксичен, медленнее выводится почками (в течение 12-24 часов после введения).

Показания: токсикоинфекция, интоксикации различные (ал¬когольная, лучевая, раковая, послеоперационная, в связи с по¬чечной и печеночной недостаточностью); острая лучевая болезнь (1-3 день); гемолитическая болезнь новорожденных, внутриут¬робная инфекция новорожденных; отеки при токсикозе бере¬менных; тиреотоксикоз; сепсис; хронические заболевания пече¬ни; как антиаритмическое средство при инфаркте миокарда.

Вводится внутривенно капельно.

Побочные действия: снижение артериального давления.

Противопоказания: сердечно-легочная декомпенсация, ал¬лергия, кровоизлияние в головной мозг.

Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярно¬го спирта в изотоническом растворе хлорида натрия.

Механизмы действия и показания к применению те же, что и для гемодеза.

Полифер — полифункциональный препарат гемодинамического действия, улучшает гемопоэз.

Показания: шок (травматический, геморрагический, опера¬ционный), восполнение кровопотери при плановых и экстрен¬ных операциях.

Вводится внутривенно капельно или струйно только в стаци¬онаре или в реанимационных отделениях.

Побочные действия: аллергические реакции.

Противопоказания для применения: черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, отек легких, отечно-асцитический синдром.

Форма выпуска флаконы по 400 мл.

Реоглюман — кровезаменитель полифункционального дей¬ствия. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию, препятствует агрегации форменных элементов крови, обладает гемодинамическим, дезинтоксикационным и диуретическим свойствами.

Показания: нарушения капиллярного кровотока, артериаль¬ного и венозного кровообращения в пластической хирургии, при почечной и почечно-печеночной недостаточности, посттрансфузионных осложнениях, при тяжелых ожогах, перитонитах, пан¬креатитах.

Вводится внутривенно капельно параллельно с растворами, содержащими ионы К+ и Na+.

Побочные действия: аллергические реакция, тахикардия, снижение артериального давления.

Противопоказания: тромбоцитопении, нарушение кровооб¬ращения, почечная недостаточность с анурией, тяжелое обезво¬живание и тяжелая аллергия