Глава 1. Теоретические аспекты нарушений сенсорной интеграции у детей с аутизмом дошкольного возраста
1.1 Детский аутизм как психологическая проблема
Детский аутизм – это расстройство, возникающее по причине нарушений в развитии головного мозга, отмечающееся выраженным дефицитом социального взаимодействия, общения и повторяющимися, ограниченными интересами и действиями. К детскому аутизму относят инфантильный аутизм, аутистическое расстройство, инфантильный психоз, синдром Каннера. Распространенность данного расстройства доходит до 5 случаев на 10 000 детей. Среди перворожденных мальчиков дети аутисты преобладают в 5 раз чаще, чем девочки, однако у девочек аутизм протекает в более тяжелой форме и встречается зачастую в семьях, где уже отмечались случаи с когнитивными нарушениями.
В международных медицинских документах (МКБ-10, DSM-IV) расстройства аутистического спектра относятся к категории первазивых (системных) нарушений развития, так как они затрагивают и когнитивные, и речевые, и моторные, и социальные навыки [38]. В связи с многообразием симптомов, с момента первого описания синдрома аутизма [15] его диагностические критерии многократно пересматривались. Лишь три ключевых симптома неизменно упоминаются во всех описаниях – это нарушение социализации, коммуникации (как вербальной, так и невербальной) и стереотипность поведения и интересов [21]. В настоящее время этот диагноз устанавливается исключительно на основании поведенческих проблем ребенка (ISD-10, 1992; DSM-IV, 2000).
Все существующие основные диагностические системы (ДСМ-III-Р, ДСМ-IV и МКБ-10) сходятся в том, что для постановки диагноза аутизма должны присутствовать 3 основных нарушения: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения. Когда эти 3 группы симптомов проявляются вместе, их часто называют «триадой».
Эта триада симптомов не может рассматриваться только как отставание в основном развитии. Несмотря на то, что такое отставание очень распространено.
Обратимся к некоторым деталям, относящимся к диагностическим критериям аутизма. Они могут оказаться излишними, но в действительности, это — необходимый шаг в попытке с медицинской точки зрения определить аутизм.
Будет ли человеку поставлен диагноз аутизма зависит в значительной степени от того, какие диагностические критерии, приемлемые в настоящее время, использует врач.
В целях определения психоневрологических синдромов выбор часто останавливается на ДСМ (ручная диагностика и статистика), подготовленная и проверенная Американской ассоциацией психиатров (ААП). В настоящее время большинство врачей основывают свою диагностику на ДСМ-III-Р, которая является третьим пересмотренным изданием (Р обозначает revised — пересмотрено). В настоящее время стала доступной ДСМ-IV.
В Таблице 1 представлены критерии ДСМ-IV для определения аутизма.
Таблица 1. Аутизм. Диагностические критерии по ДСМ-IV.
А. Общее количество показателей из разделов 1, 2 и 3 — 4: по крайней мере два показателя из раздела 1 и по меньшей мере по одному показателю из разделов 2 и 3:
1. Качественное нарушение в социальном взаимодействии, представленное по крайней мере двумя показателями из следующих:
а) заметное нарушение в использовании многообразных невербальных типов поведения, таких как взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы и жесты тела, в целях регуляции социального взаимодействия;
б) неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих уровню развития;
в) отсутствие спонтанного (непроизвольного) поиска обмена интересами, радостью или достижениями с другими людьми (отсутствие указывающих жестов на интересующие объекты);
г) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.
2. Качественное нарушение коммуникации, представленное по крайней мере одним из следующих показателей:
а) отставание или полное отсутствие развития разговорной речи (не сопровождающееся попыткой компенсации через такие альтернативные модели коммуникации, как жесты или мимика);
б) у людей с адекватной речью заметное нарушение способности инициировать или поддерживать разговор с другими;
в) стереотипное и повторяющееся использование языка или идиосинкразическая речь;
г) отсутствие разнообразной, спонтанной игры или игры по социальной имитации, соответствующей уровню развития.
3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, интересов и деятельности, представленные по меньшей мере одним из следующих показателей:
а) активная деятельность по одному или нескольким стереотипным и ограниченным типам интересов, которая является нарушенной либо по интенсивности, либо по направлению;
б) явно негибкое поддерживание специфических нефункциональных распорядка и ритуалов;
в) стереотипные и повторяющиеся механические действия (такие, как размахивание или поворачивание пальцами, руками или комплекс движений телом);
г) постоянные действия с частями предметов.
Б. Отставание или нарушенное функционирование хотя бы в одной из следующих областей, начавшееся до 3 лет:
1) социальные взаимодействия;
2) речь при использовании в целях социальной коммуникации;
3) символическая или творческая игра.
В. Отклонение в большей степени не относится к расстройству Ретта или детскому дезинтегративному расстройству.
Существуют критерии аутизма Всемирной организации здравоохранения, включенные в МКБ-10 (Международную классификацию болезней) (см. табл. 2).
Таблица 2. Детский аутизм. Диагностические критерии по МКБ-10.
Качественные нарушения в социальном взаимодействии, представленные по меньшей мере двумя из пяти нижеследующих:
1) неспособность адекватно использовать взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы и жесты тела для регулирования социального взаимодействия;
2) неспособность развития отношений со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями или общей деятельности;
3) редко ищут или используют поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса и (или) успокаивают, сочувствуют другим людям, имеющим признаки стресса или огорчения;
4) отсутствие спонтанного поиска обмена радостью, интересами или достижениями с другими людьми;
5) отсутствие социально-эмоциональной взаимности, которая проявляется в нарушенной реакции на эмоции других людей, или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом; или слабая интеграция социального и коммуникативного поведения.
Качественные нарушения в коммуникации, представленные по крайней мере одним из следующих:
1) отставание или полное отсутствие развития разговорной речи, которая не сопровождается попытками компенсации через использование жеста или мимики, как альтернативной модели коммуникации (которой часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);
2) отсутствие разнообразной спонтанной воображаемой или (в более раннем возрасте) социальной игры-имитации;
3) относительная неспособность инициировать или поддерживать разговор;
4) стереотипное или повторяющееся использование языка или идиосинкразическое использование слов или предложений.
Ограниченные, повторяющиеся или стереотипные виды поведения, интересов или деятельности, представленные по меньшей мере одним из следующих четырех:
1) активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов;
2) явно выраженное обязательное поддерживание специфического нефункционального распорядка и ритуалов;
3) стереотипные и повторяющиеся механические движения;
4) действия с частями объектов или нефункциональными элементами игрового материала.
При постановке диагноза должны присутствовать признаки нарушения развития в течение первых 3 лет жизни.
В настоящее время не ясны причины вызывающие данное расстройство. Выделяют ряд экспериментально и клинически подтвержденных гипотез развития аутизма:
— слабость инстинктов и аффективной сферы;
— блокада информации, связанная с расстройствами восприятия;
— нарушение, связанное с переработкой слуховых впечатлений, которое ведет к блокаде контактов;
— нарушение активирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга;
— нарушение в функционировании лобно-лимбического комплекса, которое провоцирует расстройство планирования и поведения;
— нарушение в обмене серотонина и функционирования серотонинергических систем мозга;
— нарушения в парном функционировании полушарий головного мозга [21].
Вместе с тем существуют психоаналитические и психологические причины расстройства. Значимую роль имеют генетические факторы, поскольку в семьях, страдающих аутизмом, это заболевание отмечается чаще, чем среди всего населения в целом.
Ранний детский аутизм связан с мозговым органическим расстройством, зачастую в анамнезе имеются данные об осложнениях при родах и в период внутриутробного развития. По некоторым данным отмечается связь детского аутизма с эпилепсией, а также с диффузными неврологическими аномалиями.
Симптоматика детского аутизма отмечается стереотипностью в поведении. Для малыша присуща поглощенность однообразными действиями: потряхивание, раскачивание, прыжки, взмахивание руками. Один предмет длительное время становится объектом манипуляций, малыш его трясет, вертит, постукивает, крутит. Характерны стереотипные движения с книгами: малыш ритмично и быстро перелистывает страницы. Одна и та же тема преобладает у ребенка во время рисования, в разговоре, в игровых сюжетах. Малыш избегает любых жизненных нововведений, придерживается установленных правил поведения, активно сопротивляется всем изменениям [19].
Расстройства у ребенка-аутиста обнаруживают себя в задержке и нарушении речевого развития, а также коммуникативных функций. Часто отмечается мутизм, речь носит штампованный характер. Малыш избегает разговоров, не реагирует на вопросы, а наедине с собой увлеченно декламирует стихи, комментирует свои действия.
Основные признаки аутизма [7]:
— расстройство обнаруживает себя до 2,5-3 лет;
— зачастую это красивые малыши с сонным, задумчивым, отрешенным лицом;
— дети не способны устанавливать эмоционально-теплые взаимоотношения с людьми;
— малыши не отвечают на ласки улыбкой, они не любят, когда их обнимают и берут на руки;
— практически остаются спокойными при разлуке с близкими, а также в незнакомой обстановке;
— типичным выступает отсутствие контакта глазами;
— речь зачастую развивается с задержкой или полностью отсутствует;
— изредка речь развивается до 2-х летнего возраста, а потом частично исчезает;
— постоянное присутствие однообразия, ритуальное или стереотипное поведение, желание все сохранить неизменно (дети любят носить одну и ту же одежду, есть одну и ту же пищу, ходить одной и той же дорогой, играть в повторяющиеся монотонные игры);
— типичны также причудливая манерность и поведение (ребенок постоянно раскачивается или кружится, хлопает в ладоши или теребит свои пальцы;
— отклонения в игре (игры зачастую стереотипны, не социальны, не функциональны, нетипичны преобладания манипулирования игрушками, отсутствуют символические черты и воображение, отмечаются пристрастия к играм неструктурированного материала — водой, песком);
— дети отвечают на сенсорные стимулы (на боль, звуки) либо слишком слабо, либо чрезвычайно сильно;
— малыши на обращенную к ним речь игнорируют избирательно, проявляя интерес к механическим звукам, неречевым;
— болевой порог зачастую понижен, отмечается атипичная реакция на боль.
При детском аутизме способны отмечаться и другие признаки: внезапные приступы ярости, страха, раздражения, не вызванные очевидными причинами. Иногда такие малыши растеряны, гиперактивны, а поведение отмечается самоповреждающими ударами головой, царапаньем, кусанием, вырыванием волос. Изредка присутствует энурез, нарушения сна, проблемы с питанием, энкопрез. В 25% случаев отмечаются судорожные припадки в пубертатном или препубертатном возрасте.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра нет
упоминаний об аномалиях зрительного восприятия при аутизме (МКБ-10). В Диагностическом и Статистическом Руководстве по психическим
расстройствам присутствует лишь косвенное указание на нарушение
целостности восприятия — «настойчивый интерес к деталям объектов» как
одно из проявлений «стереотипных интересов» (DSM-IV). Тем не менее,
трудности зрительного восприятия, не связанные с нарушениями зрения в традиционном оптиметрическом и офтальмологическом понимании,
представляют актуальную проблему для диагностики зрения детей с
аутизмом [5]. Целый ряд исследователей аутизма считают, что именно нарушения восприятия являются причиной клинических проявлений аутизма [23]. Так за разнообразными стереотипными манипуляциями
обычно около глаз, раскачиванием из стороны в сторону, рассматриванием предметов под необычным углом могут стоять попытки компенсации трудностей восприятия [17]. При синдроме повышенной скотопической чувствительности [3] – сенсорной перегрузке вследствие того, что при восприятии неподвижных объектов активизируются области зрительной коры, ответственные за восприятие движения [5] – возникают такие же стереотипные движения, как и у детей с аутизмом [23]. С другой стороны, причудливые сенсорные интересы и стереотипные движения могут способствовать закреплению направленности восприятия на локальные признаки объектов по механизму тренировки.
Следует отметить, что аномалии восприятия при аутизме касаются
не только зрительной, но также и слуховой, тактильной модальностей. До 95% пациентов с аутизмом демонстрируют необычные
реакции на различные сенсорные стимулы [19]. В частности, было замечено, что дети с аутизмом предпочитают обнюхивать, ощупывать и облизывать игрушки вместо того чтобы рассматривать и прислушиваться [31]. По-видимому, нарушение всех сфер восприятия отражает некий фундаментальный дефект в развитии мозга. Действительно, 1/3 детей с аутизмом страдают эпилепсией, 75% — умственной отсталостью, причем степень снижения когнитивного развития напрямую связана с тяжестью поведенческих симптомов. Примерно 10% детей с аутизмом обладают исключительными, сверхоптимальными возможностями в отдельных сферах, таких как счет, рисование, музыка, механическое запоминание [39].
Причины аутизма представляют собой комплексное взаимодействие
множества факторов генетической предрасположенности и неблагоприятных средовых условий. Его коэффициент наследуемости оценивается в 70-80%, причем к настоящему времени уже описано более 30 различных генов, которые могут иметь отношение к развитию этого синдрома. Как правило, эти гены-кандидаты кодируют белки, участвующие в формировании мозга. Например, ген RELN на участке 7q22-q33 кодирует белок рилин, участвующий в процессах миграции нейронов. Недостаток рилина вследствие мутации гена RELN приводит к аномальному формированию коры больших полушарий и мозжечка, что и обнаружено в препаратах мозга пациентов с аутизмом. Другим примером может служить группа генов GABRA5, GABRB3, GABRG3 на участке 15q11-q13, которые кодируют рецепторы тормозного медиатора γ-аминомасляной кислоты. Мутации этих генов у пациентов с аутизмом ведут к патологическому снижению тормозных процессов в мозге. Также в патогенезе аутизма могут участвовать гены NLGN3 (на участке Xp22.3) и NLGN4 (на участке Xq13), кодирующие адгезивные молекулы, необходимые для образования синаптических связей. Лишь небольшая часть популяции детей с аутизмом – около 10% имеет известные генетические синдромы (синдром Ретта, синдром умственной отсталости, сцепленной с ломкой Х-хромосомой, туберозный склероз, синдромы Ангельмана и Прадера-Вилли), в то время как подавляющее большинство случаев аутизма представляет комплексное, мультифакториальное наследование [14].
Хотя в настоящее время в качестве основной причины аутизма уже
не рассматривается эмоциональная холодность матери,
тем не менее, нельзя исключить роль неблагоприятных условий в развитии аутизма (но эти факторы, преимущественно, биологические). О
влиянии средовых факторов свидетельствует, в частности, эпохальное
повышение частоты аутизма. В качестве неблагоприятных условий, приводящих к развитию аутизма в случае изначальной генетической предрасположенности, обсуждают хроническое накопление ртути и свинца, пестицидов, различные осложнения беременности, прием матерью во время беременности тератогенных лекарств талидамида и вальпроата, внутриутробные инфекции [25]. Интересно, что у женщин с дефектом гена DBH (научастке 9q34), кодирующего протеин дофамин-β-гидроксилазу, который ускоряет превращение дофамина в эпинефрин, риск рождения ребенка с аутизмом составляет 41%. В этом случае хроническая нехватка эпинефрина, необходимого для развития нервной системы в эмбриональном периоде и избыток дофамина является средовым фактором развития аутизма. Подобным образом на внутриутробном развитии мозга сказывается содержание тестостерона, замедляя межполушарную специализацию и созревание клеток магноцеллюлярного зрительного пути на уровне таламуса, что также рассматривается как один из факторов риска развития аутизма. Тем не менее, в целом, на эпидемиологическом уровне влияние средовых факторов не достоверно [27].
Таким образом, дети с аутизмом представляют собой крайне разнородную категорию пациентов со сходными нарушениями поведения. В свете данных о мультифакториальной и гетерогенной природе аутизма не удивительно, что черты аутистического спектра распределены в общей популяции континуально, и лишь их сильная выраженность соответствует психиатрическому диагнозу аутистического спектра (0,275% популяции), а в крайнем варианте – синдрому аутизма (0,01-0,04% популяции).
Триада клинических симптомов аутизма: нарушение коммуникации, социализации и стереотипность поведения – имеют в своей основе дефект некоторых аспектов когнитивного развития. На когнитивном уровне у детей с аутизмом описаны трудности в 3-х сферах: понимание психического состояния другого человека, восприятие информации в контексте и исполнительный контроль собственного поведения. Причем эти три способности могут страдать у детей с аутизмом в разной степени и независимо друг от друга.
Так у детей с аутизмом поздно формируется способность предвосхищать поведение человека исходя из его представлений, так называемая «теория психического» [38]. Для тестирования этой способности используется задача на ошибочное представление и в более сложном варианте – на ошибочное представление второго порядка (понять ожидания одного человека о поведении другого). Эксперименты показали, что большая часть (80%) 4-летних детей с аутизмом не могут предсказать поведение героя, владеющего неверными сведениями, а решить задачу на ложное представление второго порядка не может ни один ребенок с аутизмом и 27% взрослых с аутизмом. Однако, улучшение выполнения таких задач с возрастом у детей с аутизмом может отражать не столько позднее формирование способности представлять психические состояния другого человека, сколько возможность решения исключительно логическим способом. Например, существует компьютерная модель решения задачи на ошибочное представление [19].
Другим важным аспектом аутизма является дефицит исполнительных (управляющих) функций, которые обеспечивают торможение неэффективной стратегии, планирование последовательности действий, концентрация на задаче, мониторинг подкрепления и переключение внимания. Как правило, нарушения исполнительных функций происходят при поражениях фронтальных отделов мозга, но также могут наблюдаться при поражении подкорковых структур. От 50 до 96% пациентов с расстройствами аутистического спектра, в целом, не успешны в выполнении нейропсихологических тестов на исполнительные функции, причем вне зависимости от уровня когнитивного развития [22]. Наиболее специфичным для аутизма является снижение особенно одной из исполнительных функций – переключения внимания, в то время как возможности планирования действий и торможения неподходящих импульсов при аутизме могут варьировать. Тесты на исполнительные функции, как и задачи на теорию психического требуют формулирования и использования многоуровневых систем правил принятия решения, что может представлять отдельную трудность для детей с аутизмом [6].
Неравномерность в развитии детей с аутизмом, «островки способностей» объясняется с точки зрения ограниченной возможности воспринимать информацию структурированно, учтивая контекст и выделяя главное. Обычно при восприятии любой информации (истории, сюжета) человек обобщает детали, выделяет главное и упускает несущественные подробности. Эта естественная тенденция, названная центральной когерентностью, не характерна для детей с аутизмом. Слабость центральной когерентности рассматривается как универсальная особенность индивидов с аутизмом, которая распространяется и как на мыслительный, так и на перцептивный уровень. Например, они равноценно запоминают осмысленные высказывания и ряды несвязанных слов; с трудом различают слова, которые одинаково пишутся, но принимают разные значения в зависимости от контекста; необыкновенно быстро и точно находят заданный элемент внутри структурированного зрительного объекта [30].
Каждая из 3-х основных когнитивных теорий аутизма: теория социального дефицита, теория дефицита исполнительных функций и теория ослабленной центральной когерентности — в той или иной мере имеет значение для понимания своеобразия зрительного восприятия людей с аутизмом. Обнаружено, что пациенты с аутизмом используют особые стратегии зрительного обследования объектов социальной реальности [18]. Более длительная фиксация взгляда на неодушевленных объектах, по сравнению с лицами, наблюдалась уже у младенцев первого года жизни, у которых позже диагностировали аутизм. Также показана роль
исполнительных функций в процессе зрительного восприятия и распознавания. Однако основная часть исследований зрительного восприятия при аутизме проводилась в рамках теории ослабленной центральной когерентности. Благодаря этим исследованиям, появились 3 варианта объяснения особенностей восприятия при аутизме: изначальное снижение способности к целостному восприятию; аномальное усиление обработки локальных признаков, препятствующее целостному восприятию; или особый произвольно регулируемый когнитивный стиль. Какая из этих моделей наилучшим образом объясняет механизмы аномального зрительного восприятия детей с аутизмом, до настоящего времени остается спорным вопросом.
1.2. Особенности сенсорных интеграций у детей с аутизмом (дошкольный возраст)
Сенсорные системы человека являются частью его нервной системы, способной воспринимать внешнюю для мозга информацию, передавать ее в мозг и анализировать. Получение информации от окружающей среды и собственного тела является обязательным и необходимым условием существования человека. Термин «сенсорные (лат. sensus — чувство) системы» сменил название «органы чувств», сохранившееся только для обозначения анатомически обособленных периферических отделов некоторых сенсорных систем (как, например, глаз или ухо). В отечественной литературе в качестве синонима сенсорной системы применяется предложенное И. П. Павловым понятие «анализатор», указывающее на функцию сенсорной системы. Современное представление об анализаторах как сложных многоуровневых системах, передающих информацию от рецепторов к коре и включающих регулирующие влияния коры на рецепторы и нижележащие центры, привело к появлению более общего понятия сенсорные системы.
В составе сенсорной системы различают 3 отдела. 1) периферический, состоящий из рецепторов, воспринимающих определенные сигналы, и специальных образований, способствующих работе рецепторов (эта часть представляет собой органы чувств — глаз, ухо и др.); 2) проводниковый, включающий проводящие пути и подкорковые нервные центры; 3) корковый — области коры больших полушарий, которым адресуется данная информация.
Нервный путь, связывающий рецепторе корковыми клетками, обычно состоит из четырех нейронов: первый, чувствительный нейрон расположен вне ЦНС — в спинномозговых узлах или узлах черепномозговых нервов (спиральном узле улитки, вестибулярном узле и др.); второй нейрон находится в спинном, продолговатом или среднем мозге; третий нейрон — в релейных (переключательных) ядрах таламуса (промежуточный мозг); четвертый нейрон представляет собой корковую клетку проекционной зоны коры больших полушарий.
Основные функции сенсорных систем:
• сбор и обработка информации о внешней и внутренней среде организма;
• осуществление обратных связей, информирующих нервные центры о результатах деятельности;
• поддержание нормального уровня (тонуса) функционального состояния мозга.
Разложение сложностей внешнего и внутреннего мира на отдельные элементы и их анализ И. П. Павлов считал основной функцией сенсорных систем (анализаторов). Помимо первичного сбора информации важной функцией сенсорных систем является также осуществление обратных связей о результатах деятельности организма. Для уточнения и совершенствования различных действий человека, в первую очередь двигательных, ЦНС должна получать информацию о силе и длительности выполняемых сокращений мышцами, о скорости и точности перемещений тела или рабочих снарядов, об изменениях темпа движений, о степени достижения поставленной цели и т. п. Без этой информации невозможно формирование и совершенствование двигательных навыков, в том числе спортивных, затруднено совершенствование техники выполняемых упражнений.
Наконец, сенсорные системы вносит свой вклад в регуляцию функционального состояния организма. Импульсация, идущая от различных рецепторов в кору больших полушарий как по специфическим, так и по неспецифическим путям, является существенным условием поддержания нормального уровня ее функционального состояния. Искусственное выключение органов чувств в специальных экспериментах на животных приводило к резкому снижению тонуса коры и засыпанию. Такое животное просыпалось лишь во время кормления и при позывах к мочеиспусканию или опорожнению кишечника.
Многие исследователи в области психологии и педагогике подчеркивают важность развития сенсомоторики у детей дошкольного возраста. Как известно, первоэлементами психической жизни человека служат сенсорные образы. Термин «сенсус» в переводе с латинского означает «чувственное восприятие».
Многочисленные исследования и наблюдения показали, что нарушение притока информации в раннем детстве приводит к задержке психического развития. Можно сделать вывод, что ощущения являются как основным источником познания, так и основным условием его психического развития.
Сенсорная интеграция представляет собой упорядочивание ощущений, которые потом будут как-либо использованы. Ощущения дают нам информацию о физическом состоянии нашего тела и окружающей среды. Они текут в мозг подобно ручейкам, впадающим в озеро. Каждую миллисекунду в наш мозг поступают бесчисленные кусочки сенсорной информации — и не только от глаз или ушей, но от всего тела. Мы обладаем также особым чувством, которое фиксирует действие силы тяжести и перемещения нашего тела по отношению к земле.
Сенсорная интеграция:
• является бессознательным процессом, происходящим в головном мозге (мы не задумываемся о ней, как не задумываемся о дыхании);
• организует информацию, полученную с помощью органов чувств (вкус, вид, звуки, запах, прикосновение, движение, воздействие силы тяжести и положение в пространстве);
• наделяет значением испытываемые нами ощущения, фильтруя информацию и отбирая то, на чем следует сконцентрироваться (например, слушать учителя и не обращать внимания на уличный шум);
o позволяет нам осмысленно действовать и реагировать на ситуацию, в которой мы находимся (адаптивный ответ);
o формирует базу для теоретического обучения и социального поведения.
У ребенка с ограниченными возможностями здоровья наблюдаются трудности с обработкой сенсорной информации, что подтверждается их измененной реакцией на проприорецептивные, вестибулярные либо тактильные раздражители.
Проприоцептивные ощущения – это бессознательное различие ощущений, приходящих от наших суставов, мышц, сухожилий и связок.
Вестибулярные ощущения – это чувства от гравитации, регистрации движений головы, а также передвижения тела в пространстве.
Тактильные ощущения – это способность ощущать и различать прикосновения.
Проблемы сенсорной интеграции довольно распространены среди детей с такими нарушениями, как аутизм, задержка психического развития, задержка речевого развития, фетальный алкогольный синдром; так же наблюдается у детей, воспитываемых в условиях сенсорной депривации, например, домах ребенка.
Эти проблемы приводят к «нарушению сенсорной интеграции». Данный термин обозначает комплексное расстройство, при котором дети неправильно интерпретируют повседневную сенсорную информацию, в том числе тактильную, зрительную, слуховую, обонятельную, вкусовую и двигательную, что в свою очередь, приводит к проблемам поведения, обучения, развития речи, общения, координации и т.д.
У детей с нарушениями сенсорной интеграции, чаще всего, одно или несколько чувств недостаточно развиты (гипосензитивность) или наоборот – чрезмерно чувствительны (гиперсинзитивность).
Проявления нарушений сенсорной интеграции у детей.
1. Тактильная дисфункция:
— эмоциональное или негативное реагирование даже на легкое прикосновение;
— уход в себя, если прикосновение кажется ребенку скребущим и неприятным, ребенок начинает тереть то место к которому прикасались;
— сверхреакция на боль (дети делают трагедию из-за малейшей царапины) или очень слабая реакция на боль;
— раздражение на новую одежду, особенно жесткую и колючую, на воротнички рубашки, ремни, шапки, носки и т.д.;
— избегание игр, в которых можно испачкаться (песок, рисование пальцами), или наоборот не обращают внимание на грязь на лице;
— делают больно детям или домашним животным во время игры, не осознавая, что тем больно.
2. Вестибулярная дисфункция:
— медленно и осторожно двигаются, часто просто сидят на месте, или наоборот, испытывают потребность в постоянном движении;
— испытывают дискомфорт в лифте, на эскалаторе, укачиваются при езде в машине;
— боятся упасть, даже если такой угрозы нет;
— пугаются, когда находятся вниз головой.
3. Проприорецептивная дисфункция:
— умышленно врезаются в окружающие предметы и крушат все вокруг;
— шлепают ногами во время ходьбы;
— любят стучать палкой или другими предметами о стену или забор во время ходьбы;
— трут руки о стол, кусают и сосут пальцы, щелкают суставами;
— жуют несъедобные предметы – воротничок рубашки, манжеты, завязки капюшона, карандаши, игрушки;
— трудно понимаю расположение тела в пространстве , поэтому они часто подают;
— трудно поднимаются и спускаются по ступеньками;
— плохо удерживают позу;
— не способны поддержать баланс, стоя на одной ноге.
В целом нарушения сенсорной интеграции вызывают:
— снижение самооценки,
— фрустрацию из-за невозможности находиться среди других детей,
— чувство физической и психологической небезопасности,
— трудности в освоении знаний.
Работая с аутичными детьми вопрос сенсорного развития такого ребенка встает особенно актуально.
Наряду с проблемами в общении, языковом развитии и поведении у детей с аутизмом нередко наблюдаются признаки серьезной дисфункции сенсорной интеграции.
Из года в год терапевты, занимающиеся сенсорной интеграцией, отмечают, что в их клинической практике возрастает число детей с аутизмом. Детям с аутизмом трудно локализовать тактильные стимулы и уразуметь, где находятся их руки, если они их не видят. Двигательное планирование тоже дает сбои. Постуральные ответы (реакции) у ребенка с аутизмом развиты не очень хорошо, но все же лучше, чем у других детей с нарушениями сенсорной интеграции. Это означает, что ствол — мозга нормально обрабатывает проприоцептивные и вестибулярные ощущения, необходимые для многих постуральных ответов. Также вероятно, что нормально функционируют нервные пути, несущие информацию к сенсорным зонам коры головного мозга. Проблема коренится в чем-то ином, неполадки происходят в какой-то другой части мозга.
Существует три вида плохой обработки сенсорных сигналов, которые часто встречаются у детей с аутизмом. Во-первых, сенсорный сигнал «не регистрируется» мозгом должным образом. Во-вторых, встречается плохая модуляция сенсорных сигналов, особенно вестибулярных и тактильных. В-третьих, даёт сбои область мозга, отвечающая за побуждение к действиям, особенно новым, или же к смене действий.
В мозгу (в лимбической системе) есть область, которая «решает», какой сенсорный импульс регистрировать и предлагать нашему вниманию. У детей с аутизмом она функционирует плохо, поэтому они не фиксируют многое из того, что замечают остальные. Чем хуже работает эта зона мозга, тем труднее помочь ребёнку с аутизмом приобрести навыки, необходимые в ежедневной жизни.
Кроме того, что при аутизме мозг обычно не только не регистрирует, но и в некоторых случаях, и не модулирует сенсорные сигналы, особенно вестибулярные и тактильные. Отказ двигаться и гравитационная неуверенность здесь далеко не редкость – в силу отсутствия модуляции вестибулярных ощущений. Одни дети с аутизмом любят качаться, вращаться, прыгать или карабкаться, другие же наоборот, боятся и избегают подвижного или неустойчивого игрового оборудования.
Неспособность улавливать ощущения из окружающей среды не позволяет их интегрировать, чтобы создать чёткий «образ» окружающего пространства и своих с ним взаимоотношений. Процесс объединения всех ощущений в единое и формирование зрительного образа окружающей среды занимают много времени, но даже если этот процесс идёт, «образ» всё равно может получиться размытым.
В естественных условиях зрительная информация настолько обильна, сложна и переменчива, что принципиально возможно почти бесконечное количество вариантов ее перцептивной организации и группировки. Вопрос о том, каким образом человек воспринимает окружающий мир в целостных образах, а не как поток разрозненных сенсорных впечатлений, является центральным для когнитивной психологии с конца 19 столетия.
Представителями школы гештальт-психологии на описательном уровне обобщены базовые принципы, в соответствии с которыми происходит «автоматическая», то есть предшествующая произвольному вниманию, организация зрительной информации. Классические законы целостного восприятия говорят о том, что отдельные зрительные элементы воспринимаются как группы, если их объединяет какой-либо общий признак: близость месторасположения, внешнее сходство, направление движения, пространственная ориентация и т.д.
Вместе с тем, работы гештальт-психологов носят описательный характер и не раскрывают механизмов, реализующих целостное восприятие. Проблема целостного восприятия и в настоящее время является интенсивно развивающейся областью. На современном этапе развития науки зрительное восприятие изучается в рамках когнитивной нейронауки. В этой связи широко привлекаются данные экспериментов на животных, клинической нейропсихологии и, более всего, техники визуализации активности мозга, сопряженной с изучаемыми когнитивными операциями.
Прорыв в изучении целостности восприятия произошел под влиянием концепции об иерархической организации процесса восприятия локальных и глобальных признаков зрительных объектов. Новая парадигма, предложенная Д.Навоном, позволяла проследить процесс формирования образа объекта, или микрогенезис восприятия. С этой позиции восприятие понималось как принципиально динамический процесс, включающий отбор существенных признаков для последующей обработки.
В нейропсихологических исследованиях показана функциональная специализация правого полушария на обработке глобальной формы и левого полушария – на обработке локальных признаков [9].
Например, в рисунках иерархических фигур по памяти пациенты с поражениями правого полушария не могли отобразить глобальной конфигурации, а пациенты с поражениями левого полушария – затруднялись в воспроизведении локальных элементов [29].
Изучение практически изолированной работы каждого из полушарий в норме возможно благодаря кратковременной подаче стимула в одно из полуполей зрения. Метод опирается на тот факт, что сенсорная информация из каждого полуполя зрения поступает в противоположное полушарие (из левого полуполя – в правое полушарие, из правого полуполя – в левое). Глобальная конфигурация эффективнее обрабатывается при подаче стимула в левое полуполе зрения (проецирующее сигналы в правое полушарие), а локальные элементы – при подаче стимула в правое полуполе зрения (сответствующее левому полушарию).
Хотя не во всех экспериментах выявлялось статистически достоверное преимущество правого полушария в обработке глобальной конфигурации, тем не менее, согласно мета-анализу массива проведенных исследований, функциональная специализация правого и левого полушарий на обработке глобальных и локальных признаков действительно имеет место [5]. Это подтверждается данными позитронно-эмиссионной и магнитно-резонансной томографии: восприятие низких и высоких пространственных частот активизирует разные отделы затылочной коры. В первом случае – латеральные области правого полушария, во втором случае медиальные области левого полушария. С другой стороны, имеются данные о распределении функций восприятия глобальной формы и локальных элементов в пределах каждого полушария. Так ориентация на глобальную форму сопряжена с повышением активности височных областей, а ориентация на локальные элементы – с активацией верхней затылочной коры.
Несогласованность данных поведенческих экспериментов может быть обусловлена сложностью когнитивной задачи, поставленной перед испытуемыми. Действительно, преимущество правого полушария в обработке информации с низкой пространственной частотой касается только относительно сложных когнитивных операций (таких как, например, распознавание иерархических букв, в которых локальная информация противоречит глобальной), но не простых проб не различение контраста. Таким образом, распределение функций обработки высоких и низких пространственных частот между полушариями происходит на поздних этапах восприятия. Кроме того, на этих этапах восприятия продолжается обработка локальных признаков, что само по себе смягчает доминирование общей конфигурации.
Помимо организации «низкоуровневых» процессов зрительного восприятия, причиной доминирования глобальной конфигурации могут быть и более «высокоуровневые», «постсенсорные» процессы, имеющие непосредственное отношение к функции внимания. Согласно этой модели, зрительное внимание понимается через метафору «луча прожектора»,
меняющего свой диаметр в зависимости от пространственной протяженности воспринимаемых признаков. При этом изначально допускается, что одновременно доступна вся сенсорная информация – и о глобальной форме, и о локальных признаках, лишь на самых ранних этапах восприятия конфигурация обрабатывается быстрее. Подтверждением этой модели служат эксперименты по распознаванию срезу двух одновременно показанных иерархических букв. Испытуемые затрачивали больше времени на ответ, когда требовалось определить глобальную форму для одной и локальную – для второй иерархической буквы, чем когда требовалось опознать только глобальной или только локальный уровень обеих фигур. Более того, если требовалось назвать локальные элементы первой фигуры из пары, то и у второго стимула локальные элементы опознавались быстрее, чем глобальная форма. То есть, дополнительное время тратилось на переключение внимания с одного уровня иерархической фигуры на другой.
Эксперименты с пациентами, имеющими локальные поражения мозга, свидетельствуют об относительной независимости физиологических механизмов, обеспечивающих направленность зрительного восприятия и зрительного внимания. Так пациенты с поражениями в височной области (задней части верхней височной извилины) демонстрировали типичную направленность восприятия на глобальную конфигурацию, но они не предвосхищали появления целевого объекта на том или ином уровне, когда это происходило с неслучайной вероятностью. То есть, у таких пациентов нарушались механизмы модуляции направленности зрительного внимания в зависимости от актуального опыта. У других пациентов с поражениями в теменной области (каудальных боковых поверхностей теменной коры), наоборот, не наблюдалось спонтанного предпочтения глобальной формы, в то время как механизм контроля направленности внимания на тот или другой уровень оказался сохранен [34].
Большинство естественных зрительных объектов можно представить как структуру, состоящую из глобальной конфигурации (например, лес) и локальных элементов (например, деревья). Ключевые когнитивные операции, обеспечивающие успешную ориентировку в окружении (выделение наиболее информативной области, оценка объектов с учетом их местоположения, наклона, проекции), требуют направленности восприятия в первую очередь на глобальные характеристики зрительной информации. Поэтому изначальная направленности восприятия на глобальные признаки должна способствовать экономии ресурсов переработки информации и более эффективному восприятию значимых деталей [27].
О влиянии опыта на становление глобальной/локальной направленности восприятия говорят также и межкультурные различия людей.
Показано, что развитие перцептивных действий в значительной мере зависит от индивидуального опыта и может быть стимулировано организованной деятельностью по типу тренировки (Обухова, Ткаченко, 2008). Например, локальная направленность восприятия обнаружена среди американских школьников, посещающих занятия по рисованию, и демонстрирующих повышенные способности к реалистичному изображению предметов [11]. Вероятно, система упражнений по развитию художественных способностей (например, когда учащийся должен изобразить предмет, находящийся за решеткой, копируя видимый фрагмент в каждой ее отдельно взятой ячейке деталь за деталью), как и сам процесс копирования, закрепляют навык концентрирования на локальных аспектах.
Учитывая возможное влияние опыта и привычных занятий на установление направленности восприятия, можно предполагать, что у детей с искаженным психическим развитием необычные интересы и формы поведения могут вторично приводить к аномалиям зрительного восприятия. Так у детей с аутизмом стереотипные манипуляции с предметами, пристрастия к некоторым деталям могут закреплять и усиливать локальную направленность восприятия, в ущерб целостности [23]. С другой стороны, нельзя исключить и обратной причинно-следственной зависимости: изначальная фрагментарность восприятия может обуславливать сужение интересов и навязчивую потребность в стереотипных действиях.
Первой возможной причиной снижения целостности восприятия при аутизме может быть нарушение функций правого полушария, так как именно в правом полушарии обрабатывается информация о глобальной конфигурации зрительного объекта. Также в невербальном общении, понимании мимики и пантомимы, затрудненном для детей с аутизмом, решающую роль играет правое полушарие.
Действительно в мозге пациентов с аутизмом обнаружены морфологические аномалии правого полушария. Нейропсихологический профиль индивидов с аутизмом во многом напоминает показатели пациентов с нарушениями развития правого полушария и детей с нарушениями развития правого полушария. Он характеризуется ведущим дефицитом целостного зрительного восприятия и задержкой развития двигательных функций при высоких показателях слухоречевой памяти. Кроме того, среди детей с аутизмом повышена встречаемость левшества. Есть наблюдение, что поведение пациентов с поражениями правого полушария частично совпадает с проявлениями аутизма, в том числе в трудностях социального взаимодействия. Тем не менее, гипотеза о дисфункции правого полушария не объясняет способности испытуемых с аутизмом направлять внимание на глобальные признаки в соответствии с требованиями поставленной задачи, а также их трудностей в распознавании некоторых типов движения [34].
Вторым объяснением снижения способности к целостному восприятию является гипотеза об избирательном нарушении функции магноцеллюлярного/дорсального зрительного потока – то есть обработки зрительной информации с низкими пространственными или высокими временными частотами. С одной стороны, этот дефект приводит к трудностям восприятия глобальной конфигурации, а с другой стороны – к снижению возможностей восприятия движения. Для оценки функция магноцеллюлярной системы используется тест на восприятие когерентного движения: на черном экране двигаются белые точки, одна часть из них – хаотично, другая – в однонаправленно.
Минимальная доля согласованно движущихся точек, которая необходима человеку для распознавания направления когерентного движения, является индивидуальным показателем функции магноцеллюлярного зрительного потока. Показано, что у значительной части детей с аутизмом повышен порог восприятия когерентного движения, то есть для распознавания им требуется большее количество однонаправленно движущихся точек, чем типично развивающимся сверстникам. Поскольку, магноцеллюлярный зрительный поток имеет свойство подавлять активность парвоцеллюлярного (чувствительного, наоборот, к высоким пространственным и низким временным частотам) потока, то в случае патологического снижения функций магноцеллярного потока активность парвоцеллюлярного потока автоматически повышается.
Действительно, исследование методом вызванных потенциалов показало аномальную физиологическую активность мозга детей с аутизмом при восприятии решеток с высокой или низкой пространственной частотой, что свидетельствует о искажении работы обоих зрительных потоков. Тем не менее, некоторые типы движения, восприятие которых не требует интеграции или оценки пространственного взаиморасположения деталей, испытуемые с аутизмом распознают не хуже, чем типично развивающиеся. Примерами могут служить движение, образованное синусоидными изменениями яркости, и движение, создаваемое последовательными высококонтрастными вспышками [11]. По этой причине нарушение магноцеллюлярного потока не может быть исчерпывающей причиной аномального развития зрительного восприятия при аутизме [28].
Другим предполагаемым механизмом особенностей зрительного восприятия может служить дисбаланс функций иерарзически высших и низших областей зрительной коры. Так у пациентов с аутизмом описаны повышенные зрительные способности, опирающиеся на функции первичной зрительной коры (различение контраста, наклона, направления движения). Вместе с тем, функции вторичных и ассоциативных зрительных полей (интеграция элементов зрительного поля в целостную форму) у пациентов с аутизмом могут быть либо изначально снижены, либо уже вторично подавлены избыточной активностью первичных полей. Предполагают, что в основе снижения функциональной активности экстрастриарных зрительных полей может лежать дефект холинэргической системы. Возможно, при аутизме связи между стриарными и экстрастриарными полями формируются недостаточно, вследствие чего обработка зрительной информации на низком уровне (первичной проекционной корой), не регулируемая более высокими уровнями, аномально усиливается [16].
С другой стороны, помимо дефицита связей между иерархически высшими и низшими областями зрительной коры, в мозге пациентов с аутизмом может иметь место аномальные развитие связей в самой первичной зрительной коре [27]. Предполагается, что в первичной зрительной коре индивидов с аутизмом повышено количество латеральных тормозных связей между нейронами, чувствительными к ориентации. Вследствие этого усиливается избирательность колонок нейронов только к определенной ориентации, и возрастают возможности различения наклона. Действительно, нейропатологическое исследование первичной зрительной коры пациентов с аутизмом обнаружило повышенное количество к тому же необычно узких миниколонок. Вполне возможно, что при аутизме избыток локальных нейронных связей внутри каждого поля может сосуществовать с дефицитом длинных связей между отдаленными зонами мозга. Это может рассматриваться как универсальный дефект в развитии мозга при аутизме, возможно, связанный с усиленным формированием или недостаточным биологически запрограммированным разрушением избыточных синаптических связей на ранних этапах онтогенеза.
Действительно, в возрасте 9-14 месяцев — периоде интенсивного формирования синаптических связей, у детей с аутизмом отмечается исключительный рост головы по сравнению со здоровыми детьми, что в будущем нередко приводит к мегалэнцефалии. Последствиями избыточного формирования локальных нейронных связей дефекта могут быть риск эпилепсии, моторная неловкость, а также сенсорная сверхчувствительность [19].
Косвенным подтверждением роли аномально повышенных элементарных зрительных функций в нарушении целостности восприятия у детей с аутизмом является эффективность использования цветных покрытий при выполнении заданий, связанных со зрительными нагрузками. Оказалось, что у детей с аутизмом, также как и у детей с дислексией, вдвое возрастает скорость чтения и поиска одинаковых контурных рисунков, если на них наложить цветное стекло. То есть, за счет уменьшения контраста ослабляется стимуляция первичной зрительной коры и снижается уровень сенсорной перегрузки [33].
Таким образом, неудовлетворительная обработка сенсорной информации мешает развитию двигательного планирования в разных его аспектах. На её «совести» неспособность понять значение объекта, воспринятого визуально, отсутствие надёжной внутренней «карты» тела, необходимой для планирования движений, неумение определить возможную пользу объекта, сопротивление участию в целенаправленной деятельности, смене действий, выполнению непривычных задач, отсутствие положительных эмоций от игр и занятий. Дети, чей мозг хорошо обрабатывает ощущения и планирует действия, могут делать что – либо ради чистого удовольствия, а для ребёнка с аутизмом это нехарактерно.
В случае аутизма целью занятий, основанных на сенсорной интеграции, является улучшение обработки сенсорной информации ради более эффективной «регистрации» и модуляции ощущений, а также помощь в формировании простых адаптивных ответов как средства организовать поведение. Если эти занятия окажутся эффективные, то это значительно улучшит жизнь ребёнка, но на сегодняшний день ни один вид занятий не может «вылечить» аутизм. Работая с такими детьми, мы накапливаем знания о том, как они обрабатывают нервные импульсы, и находить новые пути, способы «достучаться» до них.

Advertisement
Бесплатно

Узнайте стоимость учебной работы онлайн

Информация о работе

Ваши данные